Voornaam	Sexe
Achternaam
Adres
Postcode	Woonplaats
Geb. datum	Telefoon
E-mail
Lid van Karate Do	te
Kyu/Dan graad	Behaald op
Bent u lid geweest van JKA Nl, zo ja, in welk jaar ?
Indien u reeds in het bezit bent van een karatepaspoort, wat is dan het nr ?
Aanmeldings datum  Betaling    bedrag  giro/bank
Handtekening	van ouders/verzorgers indien minderjarig

_______________________________________________________________________________________________________________

BETALINGSINFORMATIE:

• HET  PASPOORT   ÉÉNMALIG  € 10,00
• Bij inschrijving na 1 juli is slechts de helft van de jaarlijkse contributie verschuldigd.
•  
• CONTRIBUTIE                                               per jaar
• JEUGD tot en met 9 jaar                                 € 10,00
• JUNIOREN 10 tot en met 15 jaar                   € 20,00
• SENIOREN 16 jaar en ouder                          € 30,00
•  
• Betaling overmaken op postbank 44 11 341 tnv St. Japan Karate Ass. Nederland o.v.v. nieuw lid.
•  
• Beëindiging van het lidmaatschap dient SCHRIFTELIJK te geschieden 1 MAAND voor het einde van het kalenderjaar

Dit formulier ingevuld en ondertekend opsturen naar bovenvermeld adres